Epravo.cz: Sankční snížení pojistného plnění u neživotního pojištění

Autoři: Miloš Olík, Martin Šubrt
Datum: 22. 7. 2016

Institut sankčního snížení pojistného plnění se v pojišťovací praxi objevuje velice často a nezřídka kdy se mu věnují i soudy. Přesto se však na jeho přesnou podobu a využití liší pohledy nejen stran ve sporu a jejich právních zástupců, ale často i jednotlivých soudních instancí. Článek se zabývá jak zákonnou úpravou, tak jejím výkladem soudy a popisuje principy, kterými by se měl pojistitel při snižování pojistného plnění řídit.

Občanský zákoník č. 89/2012 Sb. (dále jen „OZ“) upravuje snížení pojistného plnění jako následek porušení povinnosti pojistníka nebo pojištěného v § 2800. Soukromoprávní odpovědnost v tomto ustanovení se pak rozděluje na dva druhy podle události, ke které se porušení povinnosti váže, přičemž pojistiteli pořád zůstává i možnost uplatnit obecné právní instituty k ochraně před porušením právní povinnosti, jako je právo na náhradu újmy.

Porušení „předsmluvní“ povinnosti

První případ nastává, když byla porušena povinnost při jednání o uzavření pojistné smlouvy nebo o její změně (klasicky povinnost odpovědět pravdivě a úplně na písemné dotazy, které mají význam pro ohodnocení pojistného rizika[1]), což mělo za následek sjednání nižšího pojistného, než kdyby byla povinnost řádně splněna. Za této situace vzniká pojistiteli právo snížit pojistné plnění právě o částku, o kterou by bylo pojistné vyšší v případě splnění povinnosti. [2] Jedná se tak o speciální úpravu předsmluvní povinnosti.

Pojistitel tedy musí nejprve stanovit hypotetickou výši pojistného, kterou by býval stanovil, kdyby byl obeznámen se všemi okolnostmi pojistného případu, poté tuto hypotetickou výši porovnat se stanoveným pojistným a o rozdíl mezi částkami může pojistné plnění snížit. Tento druh snížení pojistného plnění tedy vyžaduje příčinnou souvislost mezi porušením povinnosti a stanovením nižšího pojistného. V případě, že neúplné či nepravdivé informace nemají vliv na stanovení pojistného, pak právo snížit pojistné plnění nevzniká.

Porušení povinnosti ve vztahu k pojistné odpovědnosti

Ve druhém případě snižování pojistného plnění se porušení povinnosti váže k pojistné události. Pokud má porušení povinnosti (například neoznámení pojistné události) podstatný vliv na vznik, průběh, či rozsah následků pojistné události, nebo na zjištění či určení výše pojistného plnění, pak vzniká pojistiteli právo snížit pojistné plnění úměrně vlivu porušení na rozsah pojistitelovy povinnosti plnit.[3]

Při tomto druhém typu snížení pojistného plnění zákonodárce opět určuje nutnost příčinné souvislosti mezi porušením právní povinnosti a jedním z následků vyjmenovaných zákonem, přičemž vliv takového porušení na následek musí být podstatný. Na rozdíl však od případu snížení pojistného plnění z důvodu nepravdivých či neúplných informací při sjednávání pojistné smlouvy se pohled na správný postup v případě snižování pojistného plnění kvůli porušení povinnosti ve vztahu k pojistné události často liší. Nejvyšší soud v této souvislosti upozorňuje, že je obtížné stanovit obecná pravidla a každý případ musí být posuzován individuálně. [4] Přesto je to však především judikatura, která nám alespoň v některých případech poskytne vodítko, jak si obecné pojmy jako podstatné ovlivnění, nebo úměrné snížení vyložit. Řešení této situace částečně ulehčuje fakt, že současná právní úprava sankčního snížení pojistného plnění zachovává stejnou koncepci a pojmy, jaké byly používány jak v Zákoně o pojistné smlouvě[5], tak i v předešlém období, kdy tuto oblast upravoval starý občanský zákoník. [6] Díky této skutečnosti se tedy dají do značné míry aplikovat i rozhodnutí soudů vykládající již neúčinné právní úpravy.

Příčinná souvislost

První problematickou otázkou při snižování pojistného plnění je příčinná souvislost. Dá se pro účely snížení pojistného plnění například počítat částka, kterou pojistitel zaplatí v soudním sporu, který vznikne v následku porušení povinnosti pojištěným (pojistníkem)?

Tato otázka byla řešena v rozsudku Nejvyššího soudu sp. zn. 23 Cdo 4166/2010, kde bylo přezkoumáváno snížení pojistného plnění u pojištění přeshraniční přepravy zásilek. Nižší instance dospěly k tomu, že pojištěný porušil svoje povinnosti tím, že neoznámil pojistnou událost včas a jako následek tohoto porušení vnímaly i náklady na soudní řízení a úrok z prodlení, který tvořil příslušenství sporné částky. S tímto závěrem se však Nejvyšší soud neztotožnil, jelikož dle jeho názoru tyto náklady nemohly rozšířit rozsah následků pojistné události, respektive tyto následky nevznikly v souvislosti s porušením povinnosti pojištěného, ale jednáním pojistitele. Příčinnou souvislost je tedy potřeba posuzovat pečlivě a důsledně zkoumat, jestli je zvětšení rozsahu pojistné události skutečně následkem porušení povinnosti a není pouze následkem dalších okolností daného případu a zda tak není příčinná souvislost přetržena.

Podstatný vliv porušení právních povinností a jeho dokazování

Další z otázek, která v této souvislosti vyvstává, je míra dokazování podstatného vlivu porušení právních povinností. V praxi bývá často nesnadné dokázat, že nesplnění například již zmiňované oznamovací povinnosti mělo skutečně podstatný vliv na rozsah pojistitelovy povinnosti plnit. Touto problematikou se zabýval Nejvyšší soud v rozhodnutí sp. zn. 32 Cdo 4309/2010. Odvolací soud v předchozím řízení rozhodl, že samotný fakt, že pojistník poruší povinnost ze smlouvy tím, že neohlásí pojistnou událost policii a pojišťovně ji oznámí s dvouměsíčním zpožděním, není bez dalšího dokazování následků unesením důkazního břemene pojistitelem, a tedy nedokazuje, že toto porušení mělo podstatný vliv na vznik pojistné události, její průběh nebo na zvětšení rozsahu jejích následků anebo na zjištění nebo určení výše pojistného plnění. A z tohoto důvodu takovéto obecné konstatování porušení povinnosti neopravňuje ke snížení pojistného plnění o 50 %, jak pojistitel učinil.

Nejvyšší soud se s tímto názorem odvolacího soudu však neztotožnil. Judikoval sice, že samotné neohlášení policii nemusí mít automaticky za následek nemožnost či podstatné ztížení zjištění okolností rozhodných pro posouzení vzniku nároku na pojistné plnění a na jeho výši, nicméně dospěl k závěru, že pokud pojistník zároveň poruší svojí oznamovací povinnost tím, že pojistnou událost oznámí s dvouměsíčním zpožděním, pak je bez dalšího již logickou úvahou zřejmé, že pojistitelovy možnosti spolehlivě zjistit rozhodné okolnosti vlastním šetřením byly podstatně ztíženy a nárok snížit pojistné plnění tedy vzniká.

Podobný případ řešil Nejvyšší soud také v rozhodnutí sp. zn. 23 Cdo 3482/2012, kdy pojistitel přistoupil ke snížení pojistného plnění o 50 % z důvodu ohlášení pojistné události o téměř měsíc později, přičemž v té době byl již předmět pojištění (automobil) zlikvidován. Nejvyšší soud dospěl podobně k závěru, že pojistiteli byla porušením povinnosti nahlásit pojistnou událost včas odejmuta možnost předmět přezkoumat a situaci vyhodnotit a tedy snížení pojistného plnění bylo oprávněné.

Naopak v případě rozsudku sp. zn. 23 Cdo 2007/2012 dospěl Nejvyšší soud k závěru, že pokud byla pojistná událost sice neohlášena policii, ale zato řádně oznámena pojistiteli a jím i bez větších pochybností zdokumentována, pak se nedá ze samotného porušení povinnosti ohlásit pojistnou událost policii vyvozovat následek znemožnění či podstatného ztížení zjištění okolností rozhodných pro pojistné plnění. To nemůže být ospravedlněno ani hypotetickou možností, že splnění povinnosti (ohlášení policii) mohlo přinést o pojistné události další informace (například o řízení pod vlivem alkoholu). Pokud totiž nic tyto skutečnosti neprokazuje, tak pouze jejich hypotetická možnost není dostatečným důvodem ke snížení pojistného plnění.

Z této výkladové praxe docházíme k závěru, že pojistitel je při snižování pojistného plnění povinen dokázat, že porušení povinnosti skutečně mělo podstatný vliv na rozsah pojistitelovy povinnosti plnit. Na druhou stranu však není požadováno, aby pojistitel v každém případě dokázal rozsah tohoto vlivu s matematickou přesností a o tuto hodnotu snižoval pojistné plnění. Jedná-li se o vliv porušené povinnosti na zjištění či určení výše pojistného plnění, nebude totiž takový postup logicky vůbec možný.

Při stanovení míry krácení pojistného plnění se pak uplatní požadavek proporcionality a úměrnosti spočívající v tom, že by takové snížení mělo být vedeno logickou úvahou a nemělo by být neúměrné vlivu porušení povinnosti. Významným hlediskem pro výši krácení pojistného plnění budou rovněž konkrétní okolnosti protiprávního jednání pojištěného v rámci daného pojistného případu. Obecným korektivem zde budou i obecné zásady soukromého práva jako je zásada poctivosti, dobrých mravů nebo spravedlnosti.

Tento přístup je rozumný, protože na jedné straně brání pojistitelům hledat čistě formální porušení povinností, které nemají žádný skutečný vliv na pojistnou událost, a na základě nich minimalizovat pojistná plnění, ale na druhé straně nenutí pojistitele dokazovat následky v situacích, kdy se dokázat ani nedají a neupírá jim tak možnost vynucovat povinnosti z pojistných smluv, čímž vyrovnává postavení pojistitelů a pojištěných a brání každému z nich zneužívat svá práva popř. postavení na úkor druhé smluvní strany.

Závěr

Úprava snižování pojistného plnění je formulována poměrně obecně a bude se tedy aplikovat vždy podle individuálních okolností každého případu. Přesto jsou jednotlivé pojmy alespoň pro určité typy pojištění a určité situace do značné míry vysvětleny judikaturou. V případě jiných druhů pojištění nebo situací se pak pojistitelům dá doporučit vést snižování pojistného plnění logickou přezkoumatelnou úvahou, která vysvětlí, proč mělo porušení povinnosti podstatný vliv na rozsah povinnosti pojistitele plnit a následně zdůvodní výši krácení pojistného plnění, které by mělo být učiněno přiměřeně s ohledem na okolnosti konkrétního případu, to vše při respektování obecných zásad soukromého práva.

[1] Viz ustanovení § 2788 OZ
[2] Viz ustanovení § 2800 odst. 1 OZ
[3] Viz ustanovení § 2800 odst. 2 OZ
[4] Viz rozsudek Nejvyššího soudu 23 Cdo 4166/2010 : „Přiměřenost snížení pojistného plnění závisí na okolnostech konkrétního případu a je proto obtížné určit, jakými obecnými postupy se má pojistitel při snížení pojistného plnění řídit, ale je vždy třeba vycházet z okolností posuzované věci.“
[5] Srov. ustanovení § 17 Zákona č. 37/2004 Sb. o pojistné smlouvě
[6] Srov. ustanovení § 798 a 799 zákona č. 40/1964 občanského zákoníku ve znění do 31. 12. 2004

Právo v síti - naše nová publikace o právu na internetu Miloš Olík, Michal Čáp: Comparison of Settlement Efforts by Arbitrators and Mediators